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1、附件 2 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者登记表 姓名 联系方式 性别 年龄 与病例关 系 最早接触 时间 最后接触 时间 接触频率 接触地点 接触方式 备注（注明单 次暴露时间） 1. 接 触 频率 ： 经 常 一 般 偶 尔 2. 接 触 地点 ： 家 中 医 疗 机 构 工 作 场 所 娱 乐 场 所 其 他 （请在 表 格中注 明 ） 3. 接 触 方式 ： 同 餐 同 住 同 屋 同 床 同 室 工作学 习 诊 疗 、护 理 同 病 房 娱 乐 活 动 其 他 （请在 表 格中注 明 ） 附件 3 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表 疑 似 确 诊 感染 者 病例。
2、 姓 名 ： 联系 电 话： 发病 日 期 ： 编号 姓名 性 别 年龄 现住址 开始观察 日期 临床表现 体温（ ） 干嗽 其他 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 注： 1、本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。 2、 “ 是否出现以下临床表现 ” 中， “ 体温 ” 填实测温度，出现 “ 咳嗽 ” 打 “” ，否则打 “” ；其他症状填写相应代码 寒战 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 关节酸痛 气促呼 吸困难 胸闷 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 填表 单 位： 填表 人 ： 填表。
3、 日 期： 年 月 日 附件 4 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察统计日报表 街道 /社区或家庭 首例开 始观察 日期 累计观 察人数 医学观察者 出现异常临床表现人数 最后一名密切接触者预 计解除医学观察日期 当日观察人数 解除人数 人数 其中新增 当日 累计 当日新增 累计 合 计 注： 1. 本表适用于对新型冠状病毒感染的肺炎密切接触者进行医学观察的医务人员汇总上报使用。 2. 异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。 3. 表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。 填表单位： （医疗卫生机构） 填表人： 填表日期： 年 月 日 附件 5 新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察每日统计汇总表 辖区 首例开始 观察日期 累计观 察人数 医学观察者 出现异常临床 表现人数 最后一名密切接 触者预计解除医 学观察日期 当日观察人数 解除人数 人数 其中新增 当日 累计 当日新增 累计 合计 注： 1. 本表可供市、区级疾控中心统计汇总使用。 2. 异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。 3. 表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。 填表单位： 疾控中心 填表人： 填表日期： 年 月 日 。
