《化工企业工艺安全管理实施导则.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化工企业工艺安全管理实施导则.doc（42页珍藏版）》请在安环家知识库上搜索。
1、化工企业工艺安全管理实施导则 1 范围 本标准规定了石油化工企业工艺安全管理的要素及要求，还给出了工艺安全管理的应用 范例。 本标准适用于石油化工企业工艺过程安全管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注明日期的引用文件， 其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而 ,鼓励根据本 标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其 最新版本适用于本标准。 GB/T 24001-2004 环境管理体系 要求及使用 指南 GB/T 24004-2004 环境管理体系 原则、体系和支持技术通用指南 G。
2、B/T 28001-2001 职业健康安全管理体系 规范 GB/T 28002-2001 职业健康安全管理体系 指南 AQ/T 3012-2008 石油化工企业安全管理体系导则 3 术语和定义 GB/T 24001-2004、 GB/T 28001-2001、 AQ/T 3012-2008 中确立的以及下列术语和定义适 用于本标准。 3.1 要素 element 工艺安全管理中的关键因素。 3.2 工艺 process 工艺是指任何涉及到危险化学品的活动过程，包括：危险化学品的生产、储存、使用、 处置或搬运，或者与这些活动有关的活动。 注：当任何相互连接的容器组和区域隔离的容器可能发生危险化学。
3、品泄漏时，应当作为一个单独的工 艺来考虑。 3.3 工艺安全事故 process accident 危险化学品（能量）的意外泄漏（释放），造成人员伤害、财产损失或环境破坏的事件。 3.4 石油化工企业 Petrochemical Corporation 以石油、天然气为原料的生产企业。 4 管理要素 4.1 工艺安全信息 4.1.1 化学品危害信息 化学品危害信息至少应包括： a) 毒性； b) 允许暴露限值； c） 物理参数，如沸点、蒸气压、密度、溶解度、闪点、爆炸极限； d） 反应特性，如分解反应、聚合反应； e） 腐蚀性数据，腐蚀性以及材质的不相容性； f) 热稳定性和化学稳定性，如受热。
4、是否分解、暴露于空气中或被撞击时是否稳定；与 其它物质混合时的不良后果，混合后是否发生反应； g） 对于泄漏化学品的处置方法。 4.1.2 工艺技术信息 工艺技术信息至少应包括： a） 工艺流程简图； b） 工艺化学原理资料； c） 设计的物料最大存储量； d） 安全操作范围（温度、压力、流量、液位或组分等）； e） 偏离正常工况后果的评估，包括对员工的安全和健康的影响。 注：上述工艺技术信息通常包含在技术手册、操作规程、操作法、培训材料或其他类似文件中。 4.1.3 工艺设备信息 工艺设备信息至少应包括： a）材质； b）工艺控制流程图（ P f) 安全设施。 A.8.3 环境保护设施应符合。
5、工艺安全要求。 A.8.4 职业卫生健康设施应符合工艺安全要求。 A.9 机械完整性 A.9.1 预防性维护 A.9.1.1 状态检测 企业对设备状态检测采用在线监测和离线检测，利用状态检测核心数据库功能，对离线 数据进行数据分析、管理。 A.9.1.2 维修计划的制定 维修计划的制定见表 A.11。 例如：按照设备润滑油日常管理定期分析，建立润滑油指标变化趋势图，了解设备的润 滑状况和磨损情况。它是判断设备事故的一个重要指标，也是预测性维修计划的一个重要参 考和组成部分。 表 A.11 蒸汽透平维修计划： 蒸 汽 透 平 序号 维护内容 间隔时间 人员 需要时间 备 注 1005 润滑油分析。
6、 A 2 1015 清洗各视窗、一次表 O 1 1020 检查清理润滑油冷却器 M 16 1025 出入口管线及支撑 P 2 1030 更换润滑油 O 16 根据分析结 果 1035 清洗轴承箱 M 4 1040 清理透平油箱 O 8 1045 冲洗轴承冷却水夹套 M 2 1050 清理润滑油过滤器 M 4 1055 高位油槽检查清理 O 4 1060 润滑油缓冲罐皮囊检查定压 M 4 1065 轴承检查、更换 M 4 1070 清理检查汽封泄漏蒸汽冷凝器及喷 射器 M 16 A.9.1.3 预防性维修工作流程 运行管理系统 -预防性维修（ SAP-PM）将根据维护计划自动生成维修维护订单；对。
7、于预 测性维修计划，根据状态检测的结果，判断设备的故障，在系统中创建针对性的维护通知单。 见 图 A.7。 图 A.7 维修工作流程 A.9.2 数据定义与统计分析 运行管理系统（ SAP）中包括对失效模式进行定义与统计分析。 A.9.3 泄漏点监测 A.9.3.1 工艺安全重点关注危险化学品泄漏，对各装置所有机械设备、法兰、阀门、各类管 配件（包括仪表的孔板、控制阀门等）以及其它设备的接合部位进行定期的监测。 A.9.3.2 每月形成一 份泄漏监测情况报告，监控装置密封泄漏情况，主管部门应对报告签署 处理意见。 A.10 作业许可 A.10.1 作业许可证程序 企业应编制安全工作规程或准则，。
8、控制动火、进入受限空间、能量隔离、开启工艺设备 或管道等作业活动中的危害。可采用 AQ/T 3012-2008石油化工企业安全管理体系实施导 则范例 A.8.2 作业控制流程图。 A.10.2 作业许可审核要素 作业许可审核要素见表 A.12。 表 A.12 作业许可审核 书面程序 任务和计划 许可证告知和签核 定期审核流程 人员职责 风险评估 监督和管 理 事故分享 培训和资质 作业许可证 作业点保持安全状态 停止不安全作业 每年应进行回顾审核，以发现与要素之间的差距，不断提高作业控制管理水平。 A.10.3 作业风险评估 A.10.3.1 作业风险评估和措施 作业控制过程中风险评估是重要的。
9、一个环节，它是确保各项作业安全实施的前提。 可以通过强制措施和选择性措施进行评估：强制措施是实施这项作业必须需要落实的措 施，选择性措施是针对这项作业需要考虑影响的危害因素以便采取合适的措施，如果还要添 加措施可以添加在附加信息 /措施中。见 图 A.8。 图 A.8 风险评价措施 A.10.3.2 工作危害分析（ JHA） 对于非常规任务，包括新任务或变更任务，实施工作危害分析，见 表 A.13。 a) 步骤 1：将任务分解成有序步骤； b) 步骤 2：识别危害； 表 A.13 工作危害分析 记录 日 期 : 作 业活动 : 评估人 评估编 号 : 审 查日期 : 序号 任务 危害 严重性 。
10、S 可能 性 L =风险 R 现有安全 措施 补充控制 措施 1 危害 危害影 响 S L R 2 c) 步骤 3：分析风险 在识别危害以后 ，有必要评估风险的等级，对危害进行排序能够为进一步行动确定优先顺序， 见 表 A.14 风险矩阵 表 A.14 风险矩阵 可能性 严重性 高 中 低 高 (高 )H H M 中 H (中 )M M 低 M M (低 )L d) 步骤 4：控制措施 原则：将风险降低到合理可接受的程度，超过可容忍上限的风险被视为不可接受。 应按下列顺序考虑增加的控制措施： 消除 替换 控制 减轻 控制措施包括 : a) 提供保护设备； b) 安全作业系统（如作业许可证系统）。
11、； c) 进行培训，提高知识和意识； d) 提供信息（如 MSDS、应急程序）； e) 说明和标识； f) 监督； g) 使用个人防护用品（ PPE）。 A.10.4 动火和受限空间作业 动火作业如风险评估和相关措施不到位可能会引发事故，但只要方法和措施得当，受限 空间和动火作业就可以成为安全的作业。 示例： *装置的原油蒸馏塔已停用，正在进行大修，见图 A.9。 相关管网已根据正常程序予以冲洗、清空、蒸汽吹扫、水洗。然而，塔顶管线中的残留烃类尚 未完全清除，亦未加以隔离，也未经气体检测。残留烃类被塔顶管线上正在进行的动火作业点 燃。两名操作工和一名脚手架工正在塔内作业时，从塔顶管线而来的烟雾。
12、开始进入受限空间。 塔顶的脚手架工迅速退出该塔，但在下面工作的两名维修工未能幸运逃生。 进行受限空间作业时，管理人员在对管网上批准动火作业时，没有考虑到管线内的残余物和对 受限空间作业人员的危害。 安全阀 动火作业和管线火灾现场 架子工逃离 在此发现了两具尸体 进入塔内受限空间作业 图 A.9 动火作业事故 A.10.5 相关培训 为了让员工和作业人员了解动火作业和受限空间作业的风险，需进行相关的培训，理解 动火和受限空间的定义、存在的风险、相关人员职责、控制措施和作业控制流程的管理。并 每两年进行一次复训和考核。 A.10.6 工艺隔离 工艺隔离一般采用的方法有三种：绝对隔离（加盲板或拆除短。
13、管），双切断阀隔离，单 阀隔离。工艺隔离原则采用实际可行的最高标准的隔离，对于受限空间作业实施绝对工艺隔 离。 A.11 变更管理 A.11.1 变更管理适用范围，见表 A.15。 表 A.15 变更管理范围 变 更 类 型 内 容 工艺化学品和产品变更 任何生产过程中新使用的化学品或添加剂 处理流程中停止使用一种添加剂 改变压缩机或者泵机润滑油等级 改变化学品规格 增加或者取消某些化学品、库存改变、或者增加或者取消容器 每一种产品的过程控制操作参数的变化 改变添加 /注入点的位置 用不同类型的化学品替代 改变要求的蒸汽浓度 稀释工艺添加剂 每一种产品 的规格和性能指标的变化 工艺 /设备技术。
14、变更 新的或者改进的催化剂或者添加剂（工艺化学品变更） 更新处理流程控制硬件（控制 /仪表变更） 对现有设施实施新的创新工作方式（安全工作限度变更） 以不同的方式运行处理流程而产生新的产品（操作程序变更） 更新有毒物质或者碳氢化合物的监测系统（安全系统变更） 在线分析方法变更（控制 /仪表变更） 设备用途的变更 设备 /管路变更 新增永久的或临时的设备或者管路 拆除工作设备 用不同的设备更换或者修改设备（改变换热器的设计与大小、泵叶轮的大小 、设备的等） 改变安全操作或者设计限制，但不得在安全操作限制的范围以外运行） 对流程和设备的变更可能要改变卸压排放的要求（增加流程产出、增加工作温度 或压。
15、力、 增加设备尺寸、改变管路或者设备的隔热性能等） 对结构件的修改，降低设计负载能力或者防火能力 在处理区域对建筑物通风系统的变更 改变密封圈、密封与垫层材料等 在设备周围安装旁通连接或特殊工作用的临时连接 临时修复工作用的管箍 ,必须跟踪所有管箍的位置，以便在可行的时候进行拆除 DCS/SIS 与仪表变更 控制系统的软件 /硬件以及 网络结构变更 联锁逻辑结构修改和控制策略 /逻辑 /算法修改，以及输入输出元素和信号变化 修改联锁设定值、报警设定值、仪表量程 停用或者旁路控制回路、关键报警点、联锁回路 对任何 SIS 仪表信号进行强制；超过可容忍上限的风险被视为不可接受 对 F&G 设备进行。
16、 抑制 和隔离操作 新增或者取消任何现场仪表设备 修改仪表类型和规格 在线分析仪系统采样系统的变更 改变传感器的安装位置 修改仪表安装、供电方式 阀门故障状态安全位置变更（例如风开 /关） 修改仪表回路组成或结构 操作 流程（非常规操作）变更 任何处理流程中控制、监控或者安全防护程序，包括开车程序、停车程序、正常操作程 序、临时程序以及紧急情况操作程序等。 安全操作参数限制（不得超过 操作范围）变更 .适用于对原 材料、产品物流或操作条件 （流 量、温度、压力以及成 分）等的既定安全限制进行变 更 改变生产率或者装置投料能力 改变原材料或者原料混合比 改变产品或者开发新产品 任何对工作条件的改。
17、变，包括压力、温度以及流率等 改变现有安全操作上限或下限 设置新的安全操作极限 卸压 /安全系统变更 为现有卸压阀提供卸 压途径的联锁阀门，改变卸压阀的类型、大小、容量、设定压力、 或者入口 /出口管路，任何对卸压系统设计或者卸压系统控制的改变 影响安全 /停车系统作用的变更 影响安全系统能力或者设计依据的变更 新增或拆除安全系统或者停车系统 旁通或者停用卸压系统、安全系统、或者停车系统 更换 /改变系统元件 卸压阀出口从闭合系统改为直接排到大气或者从直接排到大气改为排到闭合系统 对碳氢化合物、有毒材料或者火灾监测或者 抑制 系统的变更等 建筑物占用变更 增加或者减少对建筑物的占用范围 修改占。
18、用建筑物的结 构 在现有生产流程的一定范围内建设新占用建筑物 在现有占有建筑物的一定范围内建设新生产流程 管理或法规变更 对所公布的气态、液态或者固态排放物标准的改变 工厂布局改变 消防设施或消防通道的改变 政府或者公司规章的改变 A.11.2 变更管理（ MOC）审核，见表 A.16。 表 A.16 HSE 审查清单和内容 MOC 编号 工厂或组名称 变更名称 参加检查人员： 序号 检查主题 情况描述 已有安全措施 行动项 备注 要考虑的 HSE 项 在设计和评估期间完成 设计后试生产前完 成 试车后尽快完成 要求的或完成的 AZOP/HAZID 风险评估 火灾和应急响应计划 卸压排放 占用。
19、的建筑位置 消防通道和设备 健康影响 危险物 健康或环境监控 PPE 要求 安全喷淋和洗眼器 呼吸器 医疗设施，如毒物解毒剂 安全影响 撤 离方法 易燃材料 排放气体 . 防火或电缆保护 装置防火堤 排放系统 喷水保护 消防栓 火灾和气体探测 灭火器 环境影响 大气排放物 毒性 气味 噪声 厂区排水 雨水 可见影响 固体处理 液态垃圾处理 排放物处理 混合排放 物 跑冒预防与控制 中国安全、消防、环境、健康法规 A.12 应急管理 A.12.1 应急预案 企业根据工艺危害分析报告建立总体应急预案和一系列程序以应对发生紧急事件。包 括： a) 疏散程序； b) 有毒气体避难程序； c) 医疗方案。
20、； d) 装置详细应急预案； e) 物流应急预案； f) 建筑物详细处理方案； g) 台风应对方案； h) 应急响应附件； i) 安保措施； j) 调查方案等。 A.12.2 应急响应力量的分级 通常分为一 、二、三级响应力量和危机管理小组。 a) 一、二级响应力量为战术响应团队，战术响应团队由下列人员组成：运转经理、事故 装置值班长、企业消防队、保安、医疗、化学抢险小组和废弃物处理小组组成。运转经理担 任事故现场的指挥。 b) 三级应急响应则要求启动事故管理小组，小组由指挥组、作战组、计划组、后勤组 和财务采购组构成。 c) 危机管理小组应在当事故有可能对企业周边社区或是企业造成影响需启动。。
21、 A.12.3 工艺危害事故的分类和应急程序 A.12.3.1 工艺危害事故分类： a) 人员伤害，包括职业病； b) 火灾 /爆炸； c) 环境影响，如向大气，地面或水源的泄漏： 1) 化学品气体泄漏； 2) 液态化学品泄漏； 3) 剧毒物泄漏； 4) 环境污染。 A.12.3.2 应急程序中应涵盖该装置的简单工艺概述、主要工艺设备和危险源、工艺单元 布置、报警器、安全设施和消防系统分布情况、逃生和疏散路线等内容 ,并附上相关信息。 见 表 A.17。 表 A.17 相关信息清单 附件编号 附件名称 发布时间 改版时间 1 上海化学工业园区规划总平面图 2 企业平面图 3 事 故指挥状态表 。
22、4 赛科应急联络流程 5 通讯联络表 6 无线电通讯计划及联络表 7 企业消防车设备清单 8 化学工业园区消防车设备清单 9 媒体应对指南 10 培训指南 11 演习方针 12 个体防护参考 13 企业与外界的相互影响 14 高空受限空间应急响应预案 A.12.3.3 制定每个装置 /单元的应急响 应程序时，应经过危险源辨识，确定潜在的事故进行 后果模拟，作为采取应急行动的根据 ,见 表 A.18。 表 A.18*装置事故后果模拟结果 设 备 号 物 料 泄漏 孔径 mm 距 离 Distance (m) IDLH 500 ppm 喷 火 池 火 闪火 12, 000 ppm 爆 炸 风速 m。
23、/s 热辐射 kW/m 热辐射 kW/m2 风速 m/s 冲击波 bar 1.5 5 4 20 4 20 1.5 0.2 0.02 省 略 加 氢 汽 油 5 54 21 7 28 11 10 2.5 54 70 25 184 90 22 56 22 41 18 190 273 150 895 309 44 239 121 261 43 921 1464 200 1195 336 48 253 130 265 47 995 1505 省 略 甲 苯 5 44 12 5 20 11 6 2 42 53 25 110 62 15 59 24 27 11 116 181 150 405 116 26。
24、 178 87 108 21 410 650 200 417 135 28 181 89 100 24 274 454 省 略 溶 剂 5 17 10 25 46 23 150 100 55 200 152 89 A.12.4 有效的报警系统 A.12.4.1 工厂设置有效的报警系统，不同情形应有不同的报警声音： a) 火 灾 - 稳定音调； b) 气体泄漏 每隔 5 秒交替音调； c) 消除警报 1 秒的交替音调。 A.12.4.2 火灾和气体探测报警系统显示不同的报警指示灯 : a) 火灾报警是红色； b) 易燃气体泄漏或有毒气体泄漏是黄色。 A.12.5 危险化学品泄漏的处理 在可能出现。
25、泄漏的位置附近配备必要围堵、收集设施，可有效地防止泄漏的扩散和对环 境污染。 大量泄漏时，控制泄漏影响的范围很关键。应及时封堵雨水系统，控制泄漏物流入雨水系统。 A.12.6 应急培训 应急培训内容包括： a) 定期对生产部员工进行桌面演练、程序回顾和消防应急知识并进 行测试； b) 针对各个生产装置的危险设备、危险源、可能发生的事故，制定培训科目和各级 人员能力模型，分批对操作工前往专业消防学校进行真实火场培训，见表 A.19； c) 组织承包商员工学习。 表 A.19 应急培训记录 培训科目 程度 操作工 消防员 医生 保安 现场指挥 课堂培训和测 试 演习 案例分享 现场训练 能力模型 。
26、程度 操作工 消防员 医生 保安 现场指挥 专家 熟 能生巧 基本应用 知晓 A.13 事故调查 A.13.1 工艺安全事故（ PSI）定义 员工在工艺现场受伤，如果在现场而工艺并未起到直接作用，则无需作为工艺安全事故 （ PSI）进行报告。工艺事故指如果事故达到了以下全部四项标准，则应作为工艺安全事故 进行汇报，见图 A.10： a) 化学或化学工艺的参与（化学或化学工艺必须直接存在于产生的损害中）； b) 高于最低报告限值： 1) 员工或承包商出现损失工时、死亡或住院； 2) 火灾或爆炸导 致公司直接成本损失大于或等于 *美元； 3) 可燃、易燃或有毒化学物品从容器或管道内大量释放，释放量。
27、超过规定的化学 释放限值。 c) 事故发生地点：生产、使用、存放、公用工程或试验工厂内设施； d) 严重释放：即在 1 h 内或小于 1 h 内物料的释放达到或超过报告限值。 造成的损害是否有化学或化学工艺的直接介入？ 未满足工艺安全事故标准 事故是否发生在报告指标的生产、分配、存储、公用工程或实验厂内？ 是否发生了化学工艺装置的物料或能量释放导致 员工或承包商产生损失工时和 /或 死亡，或住院，和 /或第三方（除员工和承包商之外）死亡 火灾或爆炸是否造成公司直接成本损失 XXXX 美元？ 释放发生一次密闭体的可燃、易燃或有毒化学品的严重释放？ 可报告工艺安全事故 否 否 否 否 否 是 是 。
28、是 是 是 图 A.10 工艺安全事故定义流程 A.13.2 工艺安全指标： a) 工艺安全总事故率： 工艺安全事故总数 200,000 员工和承包商工时总数 b) 工艺安全事故总数（ PSIC）：所有满足本文中描述的工艺 安全事故（ PSI）定义的事 故总数； c) 提前指标：显示安全管理体系中各重要方面的健康状态，测量和监督收集到的提前 指标，可以 及早指出关键安全系统的有效性的破坏情况，督促采取补救措施； d) 提前指标的安全系统为：机械完整性的维护、行动项的跟进、变更管理、工艺安全 培训和资质。 A.13.3 工艺安全事故及严重性分类 工艺安全事故及严重性分类见表 A.20. 表 A.。
29、20 工艺事故分类 严重 度 安全性 /人类健康 火灾或爆炸 潜在化学影响 社区 /环境影响 不适 用 没有达到或超过 4 级限值 没有达到或超 过 4 级限值 没有达到或超过 4 级 限值 没有达到或超过 4 级限值 4 超出急救外的伤害， 包括对员工或承包 商 导致 XXXX 元 直接成本损失 二次密闭体内或装置 内化学物的释放 短期补救，不产生严重环境影 响。没有长期成本损失或公司 监管。 3 对员工或承包商的损失工时伤害 导致 XXXX 元直接成本损失 密闭体外部化学物释 放，但仍在工厂内或者 可燃物释放，没有蒸汽 云爆炸的可能 场外影响较小，带有预防性的 临时安置或者需要的环境补 救。
30、成本在 XXXX 美元以下。 无需其它法规监管或者当地 媒体报道 2 员工或承包商现场 死亡事故；各种损失 工时 伤害或一种或 多种严重场外伤害 导致 XXX 万元 至 XXXX 万元 的直接成本损 失 化学品释放可能会导 致场外伤害；或可燃物 释放，导致蒸汽云进入 建筑物或潜在爆炸区 限制区内，一旦点火可 能出现人员伤亡 临时安置或社区疏散或者需 要的环境补救成本介于 XXX 万 XXX 万元。政府对工艺 的调查和监管或者当地媒体 报道或国家媒体简要报道 1 场外死亡事故或各 种现场死亡事故 导致直接成本 损失在 XXXX 万元以上 化学物释放，可能导致 严重的现场或场外伤 亡 国家媒体数日。
31、连续报道或者 需要的环境补救成本超过 XXX 万美元。国家政府对工 艺的调查和 监管或者其它重 要社区影响 A.13.4 事故调查及分析 事故调查：所有事故可以根据原因综合分析表 CLC进行根源分析，来确定事件的 性质、直接原因和根本原因，并采取纠正行动以防止事件的再发生。见 表 A.21。 表 A.21 原因综合分析表 CLC 前因性事件 -行为 -结果分析 开始的准备工作 01. 行为鉴别 - 组建一个调查小组， - 经过适当培训和指导。 - 设定工作权限范围。 - 开始调查，保留证据。 - 关于最近的支持文件， 查看支 持网站： 收集证据 - 考查事故现场（事发位 置）。 - 使用合适的。
32、走访技巧， 走访当事人：漏斗式集 中大量证据，提 5WH （何时 /何地 /何人 /何处 /何因）问题（针对涉及 到人员）。 - 审查相关记录：纸版文 件和电子版文件。 - 检查所涉及的设备（部 件）。 - 4 个 Ps：即表示证据的 人、文件、位置和零部 件。 使用 CLC - 在使用 CLC 前， 将证据组织成时间线。 - 鉴别、记录下关键因 素：最好是简短、具体 针对所采取的措施。 - 然后按需要进行 ABC 分析， 以便在使用 CLC 前更好地掌握工作情 况。 - 在完成 ABC 分析后， 连同术语表一起使用 CLC，以确定每个关键 因素的原因。 当调查小组不了解一个人 为何那样做时，。
33、前因 -行为 -结果分析模式（ ABC）很 有用，有助于更好地了解 那些行为情况，基于这种 理解，我 们能综 合利 用 CLC 进行有质量的原因分 析。 为了使之有效， ABC 分析 必须收集证据后，原因分 析前进行。 进行 ABC 分析： - 鉴别出此关键因素中的行为：行为就是可观 察到的行动，即做没做什么，或说没说什么 。 - 记录下行为陈述，包括是谁所为；当时他们 在执行什么任务；他们做了什么，没做什么； 事情的后果是怎样的。 - 详见 ABC 分析指南。 02. 选用正确的工具 有两种行为分析工具；选 用哪种工具的依据在于行 为是有意的还是无意的。 大多数行为都是有意的， 即使行为的结。
34、果是无意识 的或是有害的。 - 如果是故意所为，继续进行 ABC 分析。 - 如果是无意所为，则咨询精于这方面根本原 因分析专家。 - 无意的行为是很少 见的。 03. 考虑前因性事件 前因事件就是引发或助长 某一特定行为的事物。一 些前因某些行为成为可能 或可行的必要条件，但单 独前因本身并不会导致该 行为发生。 工作中的一些 常见的前因 性事件例子 有： - 标记 - 告知 - 警告标签 - 他人的预料 - 培训方案 - 您的主管人员 的预料 - 政策 - 工具与设备 - 规则 - 他人树立的榜 样作用 - 规程 - 足够的时间 - 作业环境 - 在行为前鉴别此例子存 在的前因性事件。 -。
35、 将每个前因 性事件划分 为存在和有效、存在和 无效，或无关或不在场。 - 利用这种对于情况的了 解来选定与此行为有关 的关键因素的起因。 04. 考虑的方面 - 结果对于行为来说，是比 前因性事件更具有力的驱 动因素，除了应该了解结 果外，我们必须根据发生 该行为的人的观点来考虑 这些方面。此人这样做想 得到什么结果？记住两项 关键点： 大多数行为，在实施行为 的人看来是合理的，而结 果会是积极的和消极的。 工作中常见的行 为结果举例： - 省时或省力 - 受伤 - 省钱 - 被上司抓住 - 获得主管人员 批准 - 得到同伴的纠 正 - 早点回家 - 个人不舒服 - 避免尴尬 对于每一项预期。
36、的结果： 将每一项结果分为： 1. 积极的或消极 的； 2. 即刻的或将来 的，以及 3. 必然发生，或不 一定会发生。 - 在您完成 ABC 分析 后，您对于涉嫌事故人 员所为事故的其它见 解会有助于您识别出 每个关键因素的相应 起因。 - 继续 CLC 过程，以确 认每一项关键因素的 起因。 原因 整改措施 可 能 的 直 接 原 因 行为类 1 未遵守现有操作 规程 1.1 违章（个人） 1.2 违章（集体） 1.3 违章（主管人 员） 1.4 无程序可用 1.5 不理解规程 1.6 其它 2 工具、装置 /设备 或车辆的使用 2.1 错误使用装置 / 设备 2.2 错误使用工具 2.3。
37、 使用了明知有 缺陷或车辆 2.4 使用了明知有 缺陷的的工具 2.5 工具、设备或材 料放置错误 2.6 装置 /设备或车 辆的运行转速 不当 2.7 其它 3 防护设备或方法 使用 3.1 未鉴别所需的 防护设备或方 法 3.2 未采用个人防 护设备或防护 方法 3.3 个人防护设备 6 工具、装置 /设备 和车辆 6.1 装置 /设备故 障 6.2 装置 /设备的 准备工作 6.3 工具故障 6.4 工具的准备工 作 6.5 车辆故障 6.6 车辆准备工作 6.7 其它 7 未预料的暴露 7.1 火灾和爆炸 7.2 噪声 7.3 带电的电器系 统 7.4 非电器的能量 来源 7.5 极端。
38、温度 7.6 危险性化学品 7.7 机械维修性 7.8 暴雨或不可抗 力 7.9 其它 8 作业场所的布置 8.1 拥挤 8.2 照明问题 8.3 通风问题 8.4 未加保护的登 高作业 8.5 作业场所显示 8.6 其它 可能的系统原 因 个人因素 9 体能 9.1 视力缺陷 13 行为 13.1 前提性事件 不存在 13.2 前提性事件 无效 13.3 强化了不正 确的行为 13.4 未解决不正 确行为 13.5 未奖励正当 地行为 13.6 行为分析流 程无效 13.7 其它 14 技能水平 /能力 14.1 对所需的技 能或能力 的没有进 行评估 14.2 技能的实践 无效 14.3 。
39、无技能指导 14.4 技能不常发 挥 14.5 其它 工作因素 15 培训 /知识传递 15.1 没提供培训 15.2 培训无效 15.3 知识传 递无 效 15.4 无法回答培 训材料 15.5 其它 16 管理层 /主管 / 员工领导 力 16.1 为行为未被 强化 16.2 参与安全力 19 作业控制 （ CoW） 19.1 无作业方案 或风险评 估 19.2 风险评估未 起作用 19.3 未获得所需 的许可证 19.4 规定的控制 措施未允 许采纳 19.5 作业范围变 更 19.6 工地为保持 安全秩序 19.7 其它 20 采购 /材料处 理控 制 20.1 订货不对 20.2 收。
40、货错误 20.3 装卸或运输 欠妥 20.4 物资储存欠 妥 20.5 物资标签欠 妥 20.6 其它 21 工具和装置 /设 备 21.1 提供的工具 或装置 /设 备错误 21.2 无正确的工 具或装置 / 设备可供 21.3 未检查 结束工作 评估现有的防 范措施 - 掌握每一 项防范措施 是否在事故 发生前落实 到位，或者 认为落实到 位。 - 作为您的 分析项目的 一部分，列 出每一项防 范措施，并 说明为何行 之无效。 - 提出整改 措施。 - 在提出新 建议前确定 或加强现有 的防范措 施。 提出您的意见 - 整改措施 应该做到具 体、针对您 已经找出的 原因。 - 整改措施 必。
41、须涉及和 提到所 列出 的每一项起 因。 检验您的思路 使用不当 3.4 没有个人防护 设备或防护方 法 3.5 损坏了防护装 置、警告系统 或安全装置 3.6 失效防护装置、 警告系统或安 全装置 3.7 其它 4 缺乏关注或疏忽 4.1 被其他分散注 意力 4.2 疏忽周围环境 4.3 作业场所不适 当的行为 4.4 未设置警告 4.5 无意识的人为 差错 4.6 不加思考日常 行为 4.7 其它 条 件类 5 保护设施 5.1 防护装置失效 5.2 防护装置有缺 陷 5.3 不正确个人防 护设备 5.4 个人防护设备 缺陷 5.5 警告系统不起 作用 5.6 警告系统有缺 陷 5.7 安。
42、全装置无效 5.8 安全装置有缺 陷 9.2 听力缺陷 9.3 其它感官缺陷 9.4 其它永久性身 体残疾 9.5 对物质过敏 9.6 身高或体力限 制 9.7 其它 10 身体状况 10.1 以前受过伤或 胜过病 10.2 疲劳 10.3 能力下降 10.4 吸毒、酗酒或 药物损伤 10.5 其它 11 精神状态 11.1 记忆力衰退 11.2 协调能力差或 反应时间长 11.3 情绪状态问题 11.4 恐惧或恐慌 11.5 机械性动手能 力差 11.6 学习能力差 11.7 判断失误 11.8 其它 12 精神紧张 12.1 焦虑 12.2 苦恼 12.3 方向 /需求混 乱 12.4 方。
43、向 /需求冲 突 12.5 极端的决策需 求 12.6 过于集中精力 或感知需求 12.7 其它精神负担 过重 12.8 其它原因 度不够 16.3 人员配置时 对于安全 的考虑不 够 16.4 安全的资源 配置无效 16.5 人员的支持 无效 16.6 安全流程的 监控 /审查 无效 16.7 没有汲取的 教训 16.8 领导力与责 任 16.9 员工参与不 够 16.10 风险分析容 忍度不妥 16.11 其它 17 承包商选用和 监督 17.1 无承包商资 格预审流 程 17.2 承包商资格 预审流程 欠妥 17.3 雇用了未经 批准的承 包商 17.4 承包商选用 无效 17.5 无作。
44、业监管 流程 17.6 作业监管无 效 17.7 其它 18 工程技术 /设计 18.1 技术设计不 正确 18.2 设计标准、 21.4 调试 /检修 / 维护不正 确 21.5 不合适的 件 拆除 /更换 无效 21.6 无预防性维 护方案 21.7 未做装置、 工具或设 备测试 21.8 其它 22 标准 /规定 /规 程（ SPP） 22.1 缺乏任务的 SPP 22.2 SPP 的制定 开发无效 22.3 SPP 的宣贯 不力 22.4 SPP 实施不 力 22.5 SPP 执行不 力 22.6 其它因素 23 沟通 23.1 同伴间沟通 不够 23.2 主管人员同 员工间的 竖向沟。
45、通 不够 23.3 不同组织机 构间的沟 通不够 23.4 作业组间的 沟通不够 23.5 班组间的沟 通不够 23.6 未收到沟通 讯息 - 调查组必 须讨论并商 定：其整改 措施是否可 行，它们应 该足以防止 此类事故复 发。如果不 是这样，您 必须强化这 些整改措 施。 - 事故的原 因和整改措 施之间必须 保持对称。 比如，一项 工程设计的 原因必须有 一项工程设 计的整改方 案，一项行 为的结果必 须有一项对 应的行为整 改方案。属 于行为方面 的问题必须 考虑到促其 发生的组织 机构和文化 方面的问 题。 操作管理体系 CLC 是一种工 具，确保我们有 一个调查事故、 分析其根本原。
46、 因的一贯的方 法。事故调查是 OMS 的一个要 素， BP 为的是 分 享操作方法， 5.9 其它 规范或准 则不正确 18.3 人机工程或 人的因素 设计不正 确 18.4 施工监管无 效 18.5 作业准备的 评估欠妥 18.6 首次操作的 监控欠妥 18.7 风险的技术 分析不起 作用 18.8 其它 23.7 信息不正确 23.8 未理解信息 含义 23.9 其它 以推进整个集 团的持续改进。 A.13.5 事故跟踪和经验共享 企业可开发行动项跟踪系统（即 Actions Traction System，简称 ATS），对各种行动项的 执行情况进行有效跟踪，每个员工可对事故报告，未遂。
47、事故进行分享 ,见 表 A.22. 表 A.22 行动项跟踪系统 ATS 新建 查询 报表 现场检查行动项 我的行动项 报表控制台 体系审核行动项 所有行动项 风险管理行动项 现场检查行动项 法律法规行动项 体系审核行动项 管理会议行动项 风险管理行动项 通用行动项 法律法规行动项 未遂事件 /安全隐患 通用行动项 事故报告 管理会议行动项 事件事故行动项 未遂事件 /安全隐患 事故报告 A.14 符合性审核 A.14.1 意义 意义 在于风险是否被有效控制，以往提出的整改措施是否已经落实。 A.14.2 工艺符合性审核频率 审核的频率基于风险的程度、以往审核的结果、企业的规定、政府法规的规定。
48、。 企业工艺安全管理符合性审核的构成部分与最低频次，可依以上原则作出具体要求。 A.14.3 审核的工具 A.14.3.1 意义 使用合适的审核工具，可以弥补审核人员能力上的差异、标准统一、防止疏漏、更客观 的反映客观事实 ，为下一步的改进奠定基础。 A.14.3.2 作业控制（ COW）审核，见 表 A.23。 表 A.23 作业控制审核记录 被审核方： 承包商： *公司 企业： A 装置 B 装置 迎审人员： 承包商：安全经理： A 装置值班长： B 装置工程师： 审核员： 审核日期： 作业控制审核要素 事 实 记 录 1.4.1 装置 /公司员工如何知道自己使用的是 DCMS 的最新版本。
49、？ 2.1.1.1 装置 /公司是否对一些主要活动、所实施的作业类型等开展了正 式的风险评估，例如作业危险分析（ JHAs）、作业安全分析（ JSAs）？ 举办了多少次风险评估以及为哪些主要活动或作业类型进行了风险评 估？这些评估都是在最近什么时候做的？ 2.1.1.2 装置内什么人负责组织这些正式的风险评估并对此承担责任？ 谁参与了这些评估活动？他们在这些特定领域内有何背景以及受过何 种培训？ 生产人员是否参加了评估活动？ 2.1.2.2 在特定重大活动 /作业类别的相关风险基础上，是否对已经确定 的管理级别层次体系授予了一个清晰、合适的作业批准权限 ? 2.1.2.3 必须由何种级别的权限。
50、批准装置内何种具体的主要活动 /作业类 别？上述工作 安排针对风险而言是否有其不合理性？批准人是否具有 相关背景和培训基础？ A.14.3.3 作业许可证审核工具，见 表 A.24。 表 A.24 作业许可证审核工具 A.14.3.4 项目审核，见 图 A.11。 项目管理有其一套完整的系统，审核按照项目管理要求，按照进度在不同阶段执行相应 的审核。 YEAR 1 第 1 年 YEAR 2 第 2 年 YEAR 3 第 3 年 概念性假设 工艺安全评审 工艺筛选研究 工艺包审核 平面布置 图评审 后果模型 固有安全评审 消防规范 火灾保护评审 设计质量评审 H&M 平衡生产模型 假设分析 HA。
