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1、 - 9 - 附件 3 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 - 10 - 填 写 说 明 一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期， 由申请单位 用钢笔、签字笔 填 写 或用计算机打印，要求字迹清楚、工整 。 二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号 ”、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工。
2、商登记名称；“地址”应当填写工商登记地 址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。 四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应 当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容 按照取证单位类型分别填写。 五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、 （开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采； 2 。
3、尾矿库填写：尾矿库运行； 3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内 ，必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。 - 11 - 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 登记机关 经济类型 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 地 址 邮政编码。
4、 单位类型 主要负责人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 证号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 开采矿种 开采方式 设计服务年限 设计生产能力 实际生产能力 独立生产系统 安全现状评价 /安全标准化 评价 /评定单位 评价 /评定时间 评价结论 /评定等级 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有。
5、 效 期 年 月 日 年 月 日 - 12 - 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型 筑坝方式 上游式 下游式 中线式 设计库容 万 m3 已堆积尾矿 量 万 m3 实际干滩长度 米 设计总坝高 米 初期坝高 米 堆积坝高 米 初期坝长 米 初期坝外坡 比 1： 排洪方式 堆积坝长 米 堆积坝外坡比 1： 安 全 度 设计服务年限 库等别 安全现状评价 /安全标准化 评价 。
6、/评定单位 评价 /评定时间 评价结论 /评定等级 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 （采油、采气单 位填写） 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 安全现状评价 评价单位 评价时间 评价结论 原安全生 产许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 - 13 - 申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日 县级 安监 部门 意见 负责人（ 签字） （单位盖章） 年 月 日 州级 安监。
7、 部门 意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 省级 安监 部门 意见 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 - 14 - （十五）申请非煤矿山安全生产许可证延期换证需提交的材料 1、非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书一式三份； 2、企业法人对安全生产许可证延期换证材料真实性和承担相应法 律责任的承诺书； 3、安全生产许可证正、副本原件及复印件（查阅原件，留存复印 件，领新证时交回原件）； 4、采矿许可证副本原件及复印件； 5、工商营业执照副本或事业单位法人证书副 本原件及复印件； 6、企业设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文 件复印件； 7、主要负责人、专职安全生。
8、产管理人员经考核合格的证明材料； 8、 为 从业人员 足额 缴纳工伤保险费的证明材料 原件及复印件和被 保险人名单； 9、为从事危险作业人员 足额 缴纳人身意外伤害保险费的证明材料 原件及复印件和被保险人名单； 10、 企业足额缴存安全生产风险抵押金 的证明材料 原件及复印件 ； 11、 企业足额提取安全费用 的证明材料 原件及复印件 ； 12、应推行金属非金属矿山中深孔爆破技术和机械通风技术的企业 经县（市、区）安 全生产监管部门验收合格的批文。 13、设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议复印件； 14、事故应急救援预案； 15、重大危险源检测、评估、监控措施； 16、各种安全生产责任制复印件； 17、安全生产管理规章制度和操作规程目录清单； 18、特种作业人员取得操作资格证书的证明材料； 19、 具备相应资质的中介机构出具并通过评审的安全现状评价报告或专 家组评估意见一份（符合安全标准化相关要求的企业提交现场审查评分意见）； 20、开采设计，安全专篇； 20、 发证机关要求提供的其他材料。 。
