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    非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

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    非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

    - 9 - 附件 3 申请编号: 受理编号: 申请日期: 受理日期: 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 - 10 - 填 写 说 明 一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期, 由申请单位 用钢笔、签字笔 填 写 或用计算机打印,要求字迹清楚、工整 。 二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号 ”、“受理日期”由发证机关填写,其 余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、 申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地 址;“经济类型”,应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。 四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应 当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容 按照取证单位类型分别填写。 五、 申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写: 1 金属非金属矿山企业填写:(开采矿种,名称应与采矿许可证一致)露天开采、 (开采矿种,名称应与采矿许可证一致)地下开采; 2 尾矿库填写:尾矿库运行; 3 地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探; 4 采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业; 5 石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内 ,必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。 - 11 - 申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 登记机关 经济类型 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 地 址 邮政编码 单位类型 主要负责人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 证号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 开采矿种 开采方式 设计服务年限 设计生产能力 实际生产能力 独立生产系统 安全现状评价 /安全标准化 评价 /评定单位 评价 /评定时间 评价结论 /评定等级 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 - 12 - 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型 筑坝方式 上游式 下游式 中线式 设计库容 万 m3 已堆积尾矿 量 万 m3 实际干滩长度 米 设计总坝高 米 初期坝高 米 堆积坝高 米 初期坝长 米 初期坝外坡 比 1: 排洪方式 堆积坝长 米 堆积坝外坡比 1: 安 全 度 设计服务年限 库等别 安全现状评价 /安全标准化 评价 /评定单位 评价 /评定时间 评价结论 /评定等级 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 (采油、采气单 位填写) 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 安全现状评价 评价单位 评价时间 评价结论 原安全生 产许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日 年 月 日 - 13 - 申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人(签字盖章) 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日 县级 安监 部门 意见 负责人( 签字) (单位盖章) 年 月 日 州级 安监 部门 意见 负责人(签字) (单位盖章) 年 月 日 省级 安监 部门 意见 负责人(签字) (单位盖章) 年 月 日 - 14 - (十五)申请非煤矿山安全生产许可证延期换证需提交的材料 1、非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书一式三份; 2、企业法人对安全生产许可证延期换证材料真实性和承担相应法 律责任的承诺书; 3、安全生产许可证正、副本原件及复印件(查阅原件,留存复印 件,领新证时交回原件); 4、采矿许可证副本原件及复印件; 5、工商营业执照副本或事业单位法人证书副 本原件及复印件; 6、企业设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文 件复印件; 7、主要负责人、专职安全生产管理人员经考核合格的证明材料; 8、 为 从业人员 足额 缴纳工伤保险费的证明材料 原件及复印件和被 保险人名单; 9、为从事危险作业人员 足额 缴纳人身意外伤害保险费的证明材料 原件及复印件和被保险人名单; 10、 企业足额缴存安全生产风险抵押金 的证明材料 原件及复印件 ; 11、 企业足额提取安全费用 的证明材料 原件及复印件 ; 12、应推行金属非金属矿山中深孔爆破技术和机械通风技术的企业 经县(市、区)安 全生产监管部门验收合格的批文。 13、设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议复印件; 14、事故应急救援预案; 15、重大危险源检测、评估、监控措施; 16、各种安全生产责任制复印件; 17、安全生产管理规章制度和操作规程目录清单; 18、特种作业人员取得操作资格证书的证明材料; 19、 具备相应资质的中介机构出具并通过评审的安全现状评价报告或专 家组评估意见一份(符合安全标准化相关要求的企业提交现场审查评分意见); 20、开采设计,安全专篇; 20、 发证机关要求提供的其他材料。

    注意事项

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